精彩病例丨CDQI名家面對面第三十二期：起搏器術後肺栓塞抗凝治療一例
特別鳴謝
病例提供醫生
邸亞麗 河北醫科大學附屬唐山工人醫院
指導專家
趙青 中國醫學科學院阜外醫院
邸亞麗
河北醫科大學附屬唐山工人醫院心內科主治醫師，畢業於大連醫科大學，獲碩士研究生學位，畢業後一直於唐山市工人醫院心內一科工作。曾於中國醫學科學院阜外醫院進修學習心律失常介入治療，擅長冠心病，心律失常，心力衰竭，高血壓病的診斷與治療。從事多年心內科介入工作。
趙青
中國醫學科學院阜外醫院心內科副主任醫師，北京協和醫學院臨床醫學博士。
2005年畢業於中國醫科大學七年制臨床醫學，獲得臨床醫學碩士學位，之後考入北京協和醫學院，獲得醫學博士學位。長期從事心內科臨床、科研和教學工作。十餘年臨床工作經驗，主要致力於肺血管病（肺栓塞、肺動脈高壓等）、右心衰竭、心血管病合併睡眠呼吸暫停的診斷及治療，以及心肺運動試驗在心肺血管病的應用，對繼發性高血壓及難治性高血壓的診治也有很深造詣。作為課題負責人完成中央級公益性科研院所基本科研業務費支持項目「應用心肺運動試驗評估不同類型肺動脈高壓患者靶向藥物治療效果」；作為主要參與者和執行者完成國家級、省部級項目十餘項，如：首都醫學發展科研基金重點支持項目「阻塞性睡眠呼吸暫停及其干預對冠心病代謝紊亂的影響」；首都醫學發展科研基金聯合攻關項目「肺動脈高壓右心功能評價關鍵技術的研究」；國家「十二五」國家科技支撐計劃「肺栓塞防治網路建設與臨床診治關鍵技術研究」；國家級重大重點項目 「十二五」國家科技支撐計劃「肺循環疾病及其心功能的研究」；SAVE（睡眠呼吸暫停心血管終點事件）研究等。發表英文SCI論文及中文文章共三十餘篇，獲得國家實用新型專利和國家發明專利各一項，參編心血管著作十餘部。
兼職：中國醫師協會睡眠醫學專業委員會委員，中國老年醫學學會老年睡眠與心肺血管疾病學組委員，北京醫學獎勵基金會心肺循環專業委員會秘書兼委員，中國醫師協會心臟重症專業委員會睡眠與心理專家委員會委員。《Chinese Medical Sciences Journal》及《中國醫學科學院學報》雜誌審稿人。
4月14日中午，全國心血管疾病管理能力評估與提升項目（CDQI）——國家標準化心血管專病中心建設《名家面對面》線上查房課程第三十二期順利舉辦。
今天小編帶您回顧本期課程的第二個病例--起搏器術後肺栓塞抗凝治療一例。
一、病史資料
患者女性，76歲。
【主訴】發作性胸悶、氣短7年，間斷頭暈、黑矇3年，加重15天。
【現病史】患者於7年前出現活動後胸悶、氣短，曾多次就診於外院，考慮「冠心病」，給予「阿司匹林、單硝酸異山梨酯、瑞舒伐他汀」等藥物。近3年間斷出現乏力、頭暈、黑矇，自測心率最低30餘次/分，曾就診於外院，考慮「病態竇房結綜合征」，具體治療不詳。近15天上述癥狀加重，為求進一步診治收入院。
【既往史】既往高血壓病史20年，最高190/100 mmHg，平時口服苯磺酸氨氯地平5 mg/日，血壓控制在140/90 mmHg。糖尿病病史1個月，目前服用二甲雙胍片治療。慢性腎功能不全病史1個月。慢性支氣管炎病史50餘年。骨關節炎病史10年。
【個人史】「頭孢曲松鈉」過敏史，否認吸煙飲酒史。
【家族史】否認家族遺傳病史。
【入院查體】T 36.5℃，P 52次/分，R 18次/分，BP 140/75 mmHg，BMI 32.0。神清語利，雙肺呼吸音粗，未聞及乾濕性啰音，心率52次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。雙下肢輕度水腫。
【輔助檢查】
D-dimer：1.94 μg/mL（正常值0-0.5）。
纖維蛋白原（Fib）4.86 g/L（正常值2.0-4.0）。
尿酸略升高 413 μmol/L，血肌酐正常87.02 μmol/L，血糖8.64 mmol/L。
NT-proBNP正常386 ng/dl，Tn-I正常＜0.01 ng/ml，血常規、尿常規、便常規、肝功、電解質、心肌酶、血脂、甲功等未見明顯異常。
心電圖：見圖1（外院 2020.5.12）：竇性心律，45次/分，無明顯ST-T改變。
圖1 心電圖
心臟彩超（2020.12.16）：左室舒張末期前後徑48 mm，主動脈瓣鈣化略增厚，主動脈瓣少量反流，EF60%。
胸片：心影增大，主動脈硬化。
Holtor：竇性心律，平均50次/分，最小心率32次/分，發生於23:22，最大心率88次/分，發生於15:50，共分析總心搏數71009次。室性早搏22個，房性早搏40個，其中有32個單發房早，2陣房速。ST段未見明顯改變，部分T波低平。
【入院診斷】
心律失常
病態竇房結綜合征
高血壓病3級（極高危）
2型糖尿病
二、診療思路
【分析】
一、病例特點
1.老年女性，體型肥胖，慢性病程，近期加重。
2.主要表現為胸悶、氣短、乏力、頭暈、黑矇，存在心臟、體循環、腦缺血缺氧的表現。
3.既往：高血壓病史20年，糖尿病病史1個月。慢性腎功能不全病史1個月。慢性支氣管炎病史50餘年。骨關節炎病史10年。
4.體檢示：心率52次/分，律齊，未聞及雜音。
5.輔助檢查：心電圖：（外院 2020.5.12）：竇性心律，45次/分，無明顯ST-T改變。Holtor：竇性心律，平均50次/分，最小心率32次/分，發生於23:22，最大心率88次/分，發生於15:50，共分析總心搏數71009次。室性早搏22個，房性早搏40個，其中有32個單發房早，2陣房速。ST段未見明顯改變，部分T波低平。
二、診斷
1. 心律失常、病態竇房結綜合征：
老年女性，合併高血壓、糖尿病等病史，反覆發作胸悶、氣短、乏力、頭暈、黑矇的表現。曾於家中自測心率最低30餘次/分，曾就診於外院，考慮「病態竇房結綜合征」。心電圖提示竇性心動過緩，動態心電圖提示平均50次/分，最大心率88次/分，共分析總心搏數71009次。
2. 高血壓病3級（極高危）：既往高血壓病史20年，最高190/100 mmHg，平時口服苯磺酸氨氯地平5 mg/日，血壓控制在140/90 mmHg。
3. 2型糖尿病：糖尿病病史1個月，目前服用二甲雙胍片治療。入院化驗血糖升高。
三、治療經過
1. 藥物治療：阿托伐他汀20 mg qn，苯磺酸氨氯地平5 mg qd，鹽酸二甲雙胍0.5g bid，托拉塞米5 mg qd，螺內酯20 mg qd，停用拜阿司匹林。
2. 阿司匹林停用6天後（2020.12.21）在臨時起搏器的保護下，行永久起搏器植入術，植入聖猶達PM2124雙腔起搏器一台。
3. 給予阿莫西林鈉氟氯西林鈉 2g 2/日 靜點預防感染。
三、病情變化
1. 起搏器術後第3天（2020.12.24）：患者晨起5:40排大便後突發胸悶、氣短，意識喪失，當時測心率70次/分，血壓77/50 mmHg，約1分鐘後意識清醒，測血壓85/55 mmHg，立即轉入監護室，心電圖提示自主 起搏心律，63次/分，完全性右束支傳導阻滯，ST段：aVR抬高0.1 mV，V4-V6導聯壓低0.1 mV。監測指尖氧飽和度90%。給予吸氧、多巴胺5 mg靜脈注射，之後多巴胺以2-5 μg/min*Kg靜脈泵入升壓治療，測血壓110-143/66-80 mmHg。6小時後患者血壓升至正常137/66 mmHg，停止多巴胺靜脈泵入。
2. 化驗：D-dimer：7.95μg/mL（正常值0-0.5）；血氣分析：PH 7.195，氧飽和度89.4%，二氧化碳分壓8.0kpa（正常值4.67-6.0），氧分壓9.24kpa（正常值10-13.33）；NT-proBNP 4300 ng/dl。
3. 肺CTPA 雙下肢CTV（見圖2）：左右主肺動脈及其分支血栓形成，右側髂靜脈、右小腿深靜脈血栓形成。
圖2 肺CTPA
補充診斷：急性肺血栓栓塞症
下一步治療：轉入介入科，急診行下腔靜脈濾器植入術（2020.12.24）
低分子肝素0.4ml q12h iH
利伐沙班10mg qn po
四、病情再次變化
抗凝治療4天後（2020.12.28）：起搏器囊袋腫脹，觸之韌，患者感脹痛，有壓痛（見圖3）。彩超：皮下1cm處範圍約7.53×3.58血腫。
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圖3 起搏器囊袋腫脹
下一步治療：1.我科與介入科醫生會診，繼續觀察，沙袋壓迫；2.繼續低分子肝素0.4 ml bid 皮下注射；3.停用利伐沙班10mg qn 口服；4.調整抗生素：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 1.5g 2/日 靜點。
五、病情轉歸
1. 患者起搏器囊袋腫脹逐漸好轉。
2. 雙下肢靜脈彩超（2021.1.4）：雙側髂靜脈未見異常，左下肢脛後靜脈血栓形成。
3. 肺CTPA（2021.1.11）左肺下葉舌段肺動脈栓子存在。
4. 下腔靜脈濾器取出術（2021.1.13）。
5. 右下肢靜脈彩超（2021.1.14）：右側下肢靜脈未見明顯異常。
6. 出院繼續用藥：利伐沙班20 mg qd、阿托伐他汀20 mg qn、苯磺酸氨氯地平5 mg qd、鹽酸二甲雙胍0.5g bid。
六、專家討論
中國醫學科學院阜外醫院柳志紅教授：對於肺栓塞的患者，首先要根據病情對患者的危險程度進行分層評估，以決定下一步治療，該患者屬於中高危，所以選擇抗凝治療。對於高凝狀態的患者，要進行血栓防範。對於這種起搏器術後的血栓，既要進行抗凝預防血栓的延展，但又要注意囊袋出血，因為低分子肝素持續時間長，所以最好首選肝素，一旦發生出血事件可以迅速應用拮抗藥物。另外，緩慢性心律失常的患者中，睡眠呼吸暫停的患病率非常高，建議首先進行睡眠呼吸暫停的篩查，針對病因進行治療會給患者帶來更大的益處。
天津醫科大學總醫院蔡衡教授：患者有頭暈、黑矇、乏力等癥狀，心電圖提示心率慢，診斷為病態竇房結綜合征，有起搏器適應證。患者第三天發生肺栓塞及下肢靜脈血栓。血栓形成主要跟以下因素相關：靜脈內皮損傷、血流瘀滯、血液粘稠度增高。該患者經右下肢行臨時起搏器，存在下肢靜脈內皮損傷。且患者肥胖，合併高血壓、糖尿病，平時活動少，存在血栓形成的危險因素。該患者肺栓塞出現後治療及時，但又出現了囊袋血腫，治療上存在矛盾，我們應該抓主要矛盾。如果囊袋血腫能保守治療，盡量不再次切開，以減少感染的可能。
首都醫科大學附屬北京安貞醫院馬長生教授：該患者為病態竇房結綜合征，房室結功能良好，可以考慮植入AAI起搏器。AAI起搏器不存在心室電極，可以減少三尖瓣反流的發生率。避免了將來可能因為嚴重的三尖瓣反流導致右心衰竭的發生。對於這種高凝狀態患者，起搏器術後是否常規抗凝，目前還沒有相關可靠的研究。起搏器囊袋血腫發生後，不建議穿刺治療。因為穿刺治療並沒有改善囊袋血腫，反而增加了感染風險。
七、點評總結
對於起搏器植入患者，如果存在血栓高危因素，應該積極預防，盡量減少靜脈血栓事件的發生。一旦患者同時出現血栓事件及出血事件，在治療上存在矛盾時，應抓住主要矛盾。對於起搏器囊袋血腫的處理，應該盡量避免有創操作，以減少感染的發生。
下集預告
精彩病例｜CDQI名家面對面第三十三期：急性前壁心梗合併左室附壁血栓一例
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